La Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó el viernes la primera terapia de edición genética jamás utilizada en humanos para la anemia de células falciformes, un trastorno sanguíneo debilitante causado por un solo gen mutado.
La agencia también aprobó un segundo tratamiento que utiliza terapia genética convencional para la anemia de células falciformes y que no implica edición genética.
Para los 100.000 estadounidenses que padecen la enfermedad, la mayoría de ellos negros, las aprobaciones ofrecen la esperanza de vivir finalmente libres de una aflicción que causa dolores insoportables, daños a órganos y accidentes cerebrovasculares.
Pero lograr la aprobación de los tratamientos fue la tarea más fácil. Ahora viene la parte difícil: hacerlas llegar a los pacientes.
«Es prácticamente un milagro que esto sea posible», afirmó el Dr. Stephan Grupp, jefe de la sección de terapia celular y trasplantes del Hospital Infantil de Filadelfia. El Dr. Grupp, consultor de Vertex, dijo que su centro médico espera comenzar a tratar a pacientes con anemia falciforme el próximo año.
Pero añadió: «Soy muy realista acerca de lo difícil que es esta situación».
Los obstáculos al tratamiento son innumerables: un número extremadamente limitado de centros médicos autorizados para brindarlo; el requisito de que se modifiquen las células de cada paciente o se agregue un gen individualmente; procedimientos tan engorrosos que no todos pueden tolerarlos; y un precio multimillonario y posibles obstáculos en materia de seguros.
Como resultado, los expertos en anemia falciforme dicen que se espera que sólo una pequeña fracción de los pacientes en los Estados Unidos reciban el nuevo tratamiento (sin mencionar los millones de pacientes con anemia falciforme en el extranjero, particularmente en África, para quienes podría descartarse por completo). . . fuera de alcance por ahora).
El tratamiento de edición genética, llamado Exa-cel y que utiliza la marca CASGEVY, fue desarrollado conjuntamente por Vertex Pharmaceuticals de Boston y CRISPR Therapeutics de Suiza. Utiliza CRISPR, la herramienta de edición de genes ganadora del Premio Nobel, para cortar el ADN de los pacientes. Para un pequeño número de sujetos en ensayos clínicos, corrigió los efectos de la mutación, que resultan en glóbulos rojos con forma de hoz o de media luna que se atascan en los vasos sanguíneos, bloqueándolos.
CASGEVY es el primer tratamiento aprobado que utiliza CRISPR. Los pacientes también necesitarán atención médica intensiva y costosa y una hospitalización prolongada.
El otro tratamiento, llamado Lyfgenia y elaborado por Bluebird Bio de Somerville, Massachusetts, utiliza un método común de terapia génica para agregar un buen gen de hemoglobina al ADN de los pacientes.
Pero vivir con una enfermedad también es extremadamente caro: En promedio, $1,7 millones para aquellos con seguro comercial durante la vida del paciente. Los propios pacientes pueden pagar unos 44.000 dólares de su bolsillo en promedio a lo largo de su vida.
Para los pacientes y los médicos que los tratan, resulta tentador pensar en estar libres de las complicaciones de la anemia falciforme. Entonces, a pesar de las muchas incógnitas, los centros médicos dicen que están compilando listas de pacientes que están interesados y listos para someterse al tratamiento tan pronto como esté disponible.
«Estamos hablando de supervivencia por primera vez», dijo el Dr. Sharl Azar, director médico del Centro Integral de Tratamiento de Células Falciformes del Hospital General de Massachusetts. Los pacientes, dijo el Dr. Azar, que ha sido consultor de Vertex anteriormente, están comenzando a tener la esperanza de poder vivir hasta los 70 u 80 años en lugar de morir jóvenes.
Oportunidades y obstáculos
El tratamiento comenzará con visitas al hospital para recolectar células madre de la médula ósea de los pacientes, los precursores de los glóbulos rojos que se procesan para permitir la producción de células sanguíneas sanas. Las células madre deben liberarse de la médula al torrente sanguíneo antes de poder recolectarlas. Para liberarlos, los médicos inyectan a los pacientes un medicamento, plerixafor.
Puede llevar meses obtener suficientes células madre para enviarlas a una instalación central para su procesamiento. Y Vertex sólo tiene un centro de edición genética en Estados Unidos, en Tennessee, y otro en Europa, en Escocia.
Después de editar las células de un paciente con CRISPR, los técnicos realizan una secuencia de controles de calidad. Aproximadamente 16 semanas después de que comience el proceso, las células regresarán al centro médico para ser infundidas en el paciente, dijo la Dra. Julie Kanter, directora del Centro de células falciformes para adultos de la Universidad de Alabama en Birmingham.
En este punto, los médicos deben limpiar la médula del paciente con quimioterapia intensiva para dejar espacio para las nuevas células. Los pacientes permanecen en el hospital durante un mes o más mientras sus células madre modificadas repoblan su médula, tiempo durante el cual sus sistemas inmunológicos no funcionan.
Eso con la condición de que encuentren un centro médico que ofrezca la nueva terapia. La mayoría de los hospitales no podrán ofrecer Exa-cel incluso si así lo desean. Hasta el momento, Vertex sólo ha autorizado a nueve centros para brindar su tratamiento. La empresa afirma que eventualmente autorizará alrededor de cincuenta.
El tratamiento de edición genética es tan complejo y requiere tantos recursos que los principales centros médicos dicen que incluso si se les permitiera ofrecerlo, probablemente sólo podrían tratar a una pequeña cantidad de pacientes por año.
«No podemos hacer más de 10 al año», dijo el Dr. Kanter, quien anteriormente fue consultor de Vertex y de otra compañía que trabaja en tratamientos de células falciformes, Bluebird Bio.
Y, según el Dr. Kanter, «somos realmente buenos en esto», y agregó que su centro médico tiene una amplia experiencia en el tratamiento de pacientes con anemia falciforme y en la participación en ensayos clínicos de Vertex.
Otros han dicho lo mismo. “De cinco a 10 al año”, dijo el Dr. Jean-Antoine Ribeil, director clínico del Centro de Excelencia de Células Falciformes del Boston Medical Center, quien dice que es el centro de células falciformes más grande de Nueva Inglaterra y que está aprobado por Vertex. para ofrecer terapia.
Vertex no ha revelado cuántas células de pacientes podrá modificar cada año, y solo dijo que confía en poder satisfacer la demanda cuando se introduzca el tratamiento.
Bluebird Bio tampoco. Pero, dijo el Dr. Grupp, la terapia genética de Bluebird para la talasemia (una enfermedad genética en la que el cuerpo no produce suficiente hemoglobina) proporciona una indicación. Bluebird, dijo, solo ha podido tratar células de 50 pacientes por año desde que se aprobó el medicamento en agosto de 2022. Y eso es «para todo el país», dijo el Dr. Grupp.
Los pagos de seguros son otro obstáculo. Antes de que comience el tratamiento, la aseguradora del paciente debe aceptar pagar. Puede llevar meses, dijo el Dr. David Jacobsohn, jefe de la división de trasplantes de sangre y médula del Hospital Nacional Infantil de Washington. Su centro médico es uno de los autorizados para realizar el tratamiento Vertex.
La mayoría de los pacientes con anemia falciforme están asegurados por Medicaid, señaló el Dr. John DiPersio, director del Centro de Inmunoterapia Genética y Celular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis. El Dr. DiPersio consulta por Vertex y Bluebird.
«Si todos los pacientes con anemia falciforme de Missouri recibieran tratamiento, el estado no podría permitírselo», afirmó.
Otra preocupación son las incógnitas sobre la nueva terapia. Aunque un panel de expertos de la FDA concluyó que los beneficios superan los riesgos, los médicos desconfían de resultados inesperados.
«Aún no sabemos cuáles serán los efectos a largo plazo», dijo el Dr. DiPersio. «No hicimos un seguimiento de los pacientes durante el tiempo suficiente, sólo unos pocos años». Y las células madre, añadió, “vivirán para siempre”, por lo que si la terapia genética CRISPR o Bluebird causa daño genético, permanecerán.
Lo que sienten los pacientes y los médicos
Haja Sandi, una estudiante de 19 años de la Universidad Rowan de Nueva Jersey, espera llegar a lo más alto de la lista en el Hospital Infantil de Filadelfia.
Con frecuencia es hospitalizada debido a dolores tan intensos que tiene que tomar morfina. Sus síntomas la obligaron a realizar estudios a distancia. «No puedo hacerlo en persona», dijo.
Al enterarse de la terapia Vertex, se comunicó con el hospital de Filadelfia para preguntar si podía recibirla.
“Si Dios quiere, seguiré adelante”, dijo.
El Children’s Hospital of Philadelphia, entre otros, espera ser incluido en la lista de centros aprobados de Vertex y planea aceptar pacientes elegibles por orden de llegada.
Otros más, como el Hospital Nacional Infantil de Washington, darán prioridad a los pacientes más enfermos si están en la lista de Vertex.
El Dr. Azar planea adoptar un enfoque diferente si se aprueba Massachusetts General. Dijo que quería proceder con extrema precaución, comenzando con un solo paciente y trabajando durante todo el proceso antes de aceptar a otros.
Le preocupa que un paso en falso pueda arruinar el tratamiento de quienes podrían recibir ayuda.
En el futuro, las terapias se proporcionarán sin el amplio apoyo que las empresas han brindado a los participantes de los ensayos clínicos. Y será una prueba para utilizar la edición de genes CRISPR para tratar otras enfermedades. CRISPR Therapeutics está estudiando actualmente la edición de genes para tratar, entre otras cosas, el cáncer, la diabetes y la ELA.
“Es a la vez una bendición y una maldición que vayamos allí primero”, dijo el Dr. Azar. “La anemia falciforme nunca ha sido la primera en sufrir nada. »
Las personas que buscan esta terapia (en su mayoría pacientes negros) a menudo desconfían del sistema de atención médica, añadió.
«Queremos hacerlo bien», dijo el Dr. Azar. “No queremos que los pacientes se sientan como conejillos de indias. »