Publicado por Linda Hennis estaba revisando su estado de cuenta de Medicare en enero cuando notó algo extraño: decía que a una compañía de la que nunca había oído hablar le habían pagado alrededor de $12,000 por enviarle 2,000 catéteres urinarios.
Pero nunca había necesitado ni recibido ningún catéter.
Hennis, una enfermera jubilada que vive en un suburbio de Chicago, señaló que la empresa que vendía los tubos de plástico se llamaba Pretty in Pink Boutique y tenía su sede en Texas. “Aquí hay un error”, recordó Hennis.
Ella se encuentra entre los más de 450.000 beneficiarios de Medicare a cuyas cuentas se les facturaron catéteres urinarios en 2023, frente a unos 50.000 en años anteriores, según un nuevo informe elaborado por la Asociación Nacional de Organizaciones de Atención Responsable, un grupo de defensa que representa a cientos de organizaciones de sistemas de salud. a través del país. El informe utilizó una base de datos federal de reclamaciones de Medicare disponible para los investigadores.
Según ese análisis, el aumento masivo en la facturación de catéteres incluyó $2 mil millones cobrados por siete proveedores de gran volumen, lo que potencialmente representa casi una quinta parte de todo el gasto de Medicare en suministros médicos en 2023. Médicos, departamentos de seguros estatales y grupos de salud en todo el mundo , el país ha dicho que el aumento en las solicitudes de catéteres nunca entregados sugiere una estafa a gran escala de Medicare.
«Creemos que es escandaloso», dijo Clif Gaus, director ejecutivo del grupo que realizó el análisis.
Dara Corrigan, que dirige el Centro para la Integridad del Programa de Medicare, se negó a decir si la agencia estaba investigando la facturación de los catéteres. Cuando el gobierno federal sospecha de fraude, dijo, a veces retiene los pagos en depósito de garantía mientras revisa las reclamaciones. Pero no dijo si eso sucedió con alguno de los pagos del catéter.
«Estamos haciendo todo esto detrás de escena para garantizar la integridad de la investigación», dijo Corrigan, hablando en general sobre el proceso de la agencia. Describió las estafas de facturación de Medicare como “uno de estos problemas siempre presentes y frustrantes”.
No se pudo contactar por teléfono con Pretty in Pink Boutique, que facturó a Medicare al menos $267 millones por catéteres entre octubre de 2022 y diciembre de 2023.
Las estafas de facturación de Medicare pueden tener consecuencias de gran alcance. Incluso si los pacientes no pagan sus propias facturas, el aumento del gasto por parte del programa de seguros del gobierno puede aumentar las primas pagadas por los afiliados en el futuro.
Los catéteres y otros suministros médicos son objetivos frecuentes de los sistemas de facturación. En abril pasado, el gobierno federal presentó cargos penales contra 18 acusados que presentaron facturas por pruebas de coronavirus inexistentes y otros servicios relacionados con la pandemia. Y en 2019, el Departamento de Justicia dijo que había desmantelado una red de fraude internacional que involucraba más de mil millones de dólares en facturas falsas por aparatos ortopédicos para la espalda y las rodillas.
Las empresas de suministros médicos son fáciles de establecer y tienen un listón relativamente bajo para demostrar la necesidad médica. Las empresas «no necesitan mucho para demostrar por qué la abuela necesita un catéter urinario», dijo Eva Gunasekera, quien anteriormente dirigió investigaciones de fraude en la atención médica en el Departamento de Justicia.
Los pacientes y médicos que han estado reportando reclamos misteriosos por catéteres a Medicare durante meses dicen que están frustrados por la falta de comunicación del gobierno de que se han perdido miles de millones de dólares en una estafa de facturación en curso.
Uno de los miembros del grupo de defensa, el Dr. Bob Rauner, gestiona una gran red de médicos en Nebraska. En una entrevista, dijo que a sus pacientes se les facturó colectivamente casi $2 millones en 2023 por catéteres fantasmas. (Él realiza un seguimiento de ese gasto porque su organización recibe pagos de bonificación de Medicare cuando los pacientes logran buenos resultados de salud con un gasto médico general bajo).
«Sólo sé que todo es un fraude porque nuestro médico no lo recetó y nuestro paciente nunca lo recibió», dijo el Dr. Rauner, quien presentó una queja ante la oficina del inspector general a mediados de diciembre del departamento federal de salud.
La gran mayoría de las reclamaciones sospechosas identificadas por el nuevo análisis provinieron de siete empresas, muchas de las cuales tienen ejecutivos compartidos, según documentos públicos y el informe del grupo de defensa. Sólo una de las empresas tenía un número de teléfono que funcionara y no respondió a una solicitud de comentarios. Los demás números estaban desconectados, habían ido a distintas empresas o, en un caso, habían pasado al anterior propietario.
Pretty in Pink Boutique está registrada en Medicare en una dirección particular en El Paso. Su número de teléfono corresponde a un taller de carrocería llamado West Texas Body and Paint, donde un empleado que respondió a la llamada de un periodista dijo que el taller recibe «llamadas todo el día, todos los días» de afiliados a Medicare preocupados por facturas fraudulentas.
Pamela Ludwig dirige un negocio no relacionado en Nashville, también llamado Pretty in Pink Boutique. Recibió tantas quejas sobre los catéteres que añadió una página en su sitio web explicando que su negocio no formaba parte de ninguna estafa.
“Hay gente que me llama, maldice, grita”, dijo Ludwig. «Se sienten violados».
Presentó una queja ante Medicare en septiembre, dijo, pero el aluvión de llamadas no ha cesado. En noviembre, su marido tuvo noticias de un banquero de la ciudad de Nueva York, quien le dijo que varios hombres habían ido a su oficina pidiendo abrir una cuenta para Pretty in Pink Boutique. «Nos preguntó si habíamos vendido nuestro negocio recientemente», dijo la Sra. Ludwig.
El problema llegó al radar del Departamento de Seguros de Oklahoma en julio, mientras investigaba reclamaciones fraudulentas de Medicare por kits de prueba de Covid-19. Las autoridades también han notado un número sorprendentemente alto de solicitudes de catéteres.
«Cuando empezamos a preguntar a las personas mayores, nos dijeron que nunca habían usado catéteres urinarios y que no sabían por qué estaban ahí esas afirmaciones», dijo Ray Walker, director de Medicare del departamento. Desde entonces, se estima que al menos 70 beneficiarios de Medicare han presentado reclamaciones por requisitos de catéter, incluido uno esta semana.
En Illinois, Travis Trumitch dijo que informó cuatro casos de posible fraude de catéteres al inspector general del departamento de salud federal después de que su grupo, la Patrulla de Medicare para Personas Mayores de Illinois, respondiera a más de una docena de llamadas de beneficiarios de Medicare. El grupo es parte de una red nacional que advierte a las personas mayores sobre las estafas de seguros médicos federales.
No está claro cómo las compañías de catéteres obtuvieron las cuentas de Medicare de tantas personas, pero Trumitch dijo que algunas personas le habían dicho que habían recibido llamadas telefónicas previas preguntándoles sus números de identificación de Medicare. Otros dijeron que no habían recibido ninguna llamada, pero sospechaban que sus nombres habían sido obtenidos mediante violaciones de datos.
Suzanne Gustafson, de 76 años, se quejó ante Medicare el mes pasado después de notar un pago sospechoso de unos 4.000 dólares realizado a una empresa de Nueva York. También vio una acusación similar contra su marido. Y cuando publicó en Facebook, queriendo crear conciencia, otra amiga la contactó y le dijo que había recibido una acusación similar.
La Sra. Gustafson especuló que la compañía podría haber obtenido su información de Medicare a partir de una violación de datos en un hospital donde había estado en Louisville, Kentucky. Este no fue el primer encuentro de Gustafson con facturas sospechosas de Medicare: el año pasado, dijo, le facturaron por error pruebas de coronavirus que nunca ordenó ni recibió.
La Sra. Hennis dijo que no sabe cómo llegó su información a Pretty in Pink Boutique. Cuando denunció la facturación inapropiada a Medicare, dijo, le dijeron que alguien había creado una segunda cuenta de Medicare a su nombre y había facturado los catéteres a la nueva cuenta.
«Odio la idea de que alguien arruine Medicare», dijo. “Muchos de nosotros confiamos en ello. Es simplemente éticamente incorrecto».